来源:今日头条
原创:航空之家

1994年6月6日，西北航空2303号航班（WH2303）执飞西安至广州航班。客机起飞不久后，自动导航系统发生故障，导致飞机陷入猛烈摇晃后失控解体，客机坠毁在西安咸阳机场附近，事故共导致160人遇难。截至目前仍是中国境内死亡人员最多的空难。

图-154是图波列夫设计局在1960年代研发的一款三发、中远途喷气式客机。它的巡航速度高达975公里/时，是飞行速度最快的亚音速干线客机之一。

6月6日，执飞WH2303号航班的机型为图-154，注册号B-2610，由前苏联古比雪夫飞机制造厂生产。1986年11月，B-2610号机出厂。图-154的设计总寿命为3万小时和15000次起降循环。失事前，B-2610号机共累计12134飞行小时和6409次起降循环。

B-2610号机搭载三具索洛维耶夫D-30KU-154发动机。1号发动机累计运行7117小时、3495次热循环，经翻修后运行2509小时、1259次热循环。2号发动机累计运行7367小时、3445次热循环，经翻修后运行2417小时、1120次热循环。3号发动机累计运行4226小时、2871次循环，经翻修后运行空381小时、214次热循环。

执飞WH2303号航班的机长是李刚强，46岁，他累计飞行8328小时，其中图-154型为5015小时。机长教员是辛天才，45岁，他累计飞行4702小时，其中图-154型为2436小时。副驾驶杨民，25岁，他累计飞行921小时，其中图-154型为768小时。

领航员张南京，34岁，他累计飞行6384小时，其中图-154型为4579小时。飞行工程师康有发，45岁，他累计飞行12993小时，其中图-154为8100小时。

6月6日，WH2303号航班共搭载了14名机组成员和146名乘客。机组成员按照检查单程序完成起飞前检查。早晨8点13分，客机从咸阳国际机场起飞。飞机起飞24秒后，飞行员便发现飞机机身飘摆，并发生异响。飞行员使用额定马力保持飞机以400公里/时爬升。飞机飞越西安市并飞向东南方向。

图、《纽约时报》对“6·6”西安空难事件的报道

8点16分，随后飞行员向塔台报告飞机姿态保持不住，飘摆坡度达到20°~30°。他们决定采取短时接通自动驾驶仪，但并未解决问题。塔台告知WH2303号航班有关技术人员已经到场，并清空附近空域。驾驶舱中，机长教员辛天才替换副驾驶杨民坐在左座上。

8点22分27秒，飞机时速降至373公里，飞机迎角达到20°，并发出失速警报。飞机突然向左滚转并急剧向下俯冲，下俯角高达65°，最大坡度达到66.8°。

WH2303号航班进一步加速至747公里/时，飞机发出超速警报。飞机高度从4717米骤降至2884米，飞行航向从280°转到110°，最大垂直过载达到2.7G，最大的侧向过载达到1.4G。飞行员有人喊道：“失速了！”

8点22分42秒，WH2303号航班在2884米高度时开始解体。最终坠落在西安市长安区鸣犊镇。事故发生后，当地立即展开救援活动。救援人员发现，飞机主要残骸散布在浐河两岸长2千米、宽1000米区域内。

现场没有发现幸存者，空难导致160人遇难。遇难者中还有13名外籍乘客，包括3名港客和1名台胞。法医尸检报告显示，死者基本为颅脑崩裂，躯体也是多发性骨折，这也显现出坠机发生时，产生了非常大的冲击力。

中国民航局也成立调查组负责事故调查。调查员勘察事故现场发现，驾驶舱中央仪表指示偏航37千米，正驾驶高度表为990米、空速表为570公里/时，襟翼左侧为0，右侧为15。他们很快在前设备舱的残骸中发现异常：ПKA-31安装架后方的倾斜式阻尼插头（Щ7）和航向阻尼插头（Щ8）位置插错了！

维修记录显示，6月4日航班前机务为B-2610号机更换了BH-701-2C微动开关和ПKA-31安装架。航班后，机务为了排故又更换了ПKA-31安装架。当时是一名工段长带两名无操作证人员进行的。检查完成后，飞机放行单也没有按照规定签字。6月6日，飞行员发现B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。但仪表员通电检查时一切正常。

调查员开始研究飞行数据记录仪（FDR）信息。调查员发现，客机起飞滑跑时，飞行员蹬舵进行了方向修正。飞机驾驶盘虽然没有动，但副翼角度和方向舵有同步变化。

飞机失事前，基本保持在400公里/时至500公里/时的上升状态，最高位置达到4717米。飞机起飞半分钟后，方向舵和副翼的舵杆行程出现低频振荡状态。伴随而来的是飞机开始左右倾斜和侧滑。飞行员开始修正姿态，但飞机始终没有稳定下来，随着高度的攀升，飞机摆幅越来越大。

飞机坠毁前15秒，局部迎角达到20°，并发出失速警告。飞机开始突然向左滚转并急剧向下俯冲。基本可以推断，飞机在向下俯冲过程中解体。

调查组开始研究Щ7和Щ8插错后对飞行安全的影响。地面故障模拟试验结果表明，Щ7和Щ8插错后，飞机在杆操纵状态，转动驾驶盘时，方向舵和副翼联动会发生异常。而且根据俄方制造厂提供的方案通电检查时，并不能在驾驶舱故障搜索台和仪表板指示器上显示两个原件插错。

调查组还进一步到独联体和独联体国家间航空委员会（MAK）和图波列夫设计局讨论事故原因。中俄双方人员还在茹科夫斯基飞行试飞基地，对图-154飞机关断阻尼器后的操稳特性进行试飞测试。

调查员在试飞中发现，关掉PA-56舵机后，飞机的横侧操纵性、俯仰和振荡衰减能力明显变差。但具备一定技能的飞行员能通过该科目的带飞训练，掌握关闭PA-56舵机操纵飞机的特点，能够实现平安降落。

事故调查报告显示，B-2610号机执行完6月4号后，机务在更换ПKA-31安装架时，地面人员将倾斜阻尼（Щ7）和航向阻尼（Щ8）相互插错位置。而插错后，地面通电试验并未发现该故障。从而导致B-2610号机带着严重的安全隐患起飞了。

倾斜阻尼的陀螺仪能侦测到倾斜角速度信号，并传送给副翼舵机。而航向阻尼的陀螺仪则是侦测偏航信号，并传送给方向舵舵机。

但是由于两个阻尼插头差错，导致倾斜阻尼将收集到的倾斜角速度传给了方向舵舵机。而航向阻尼将收集到的偏航角速度传给了副翼舵机。

当B-2610号机起飞未离地时，飞行员蹬舵保持航向，产生的偏航角速度信号，传送到了副翼舵机。从而导致和偏航角速度对应的副翼偏转。此时由于飞机没有起飞，飞行员并未感受到飞机发生倾斜。但当飞机升入空中时，飞机立刻开始明显倾斜。

飞行员操纵驾驶盘修正飞机姿态时，倾斜角速度信号又被传送到方向舵舵机。方向舵随之偏转，导致飞机姿态异常现象更加严重，飞行员发觉飞机失去控制，从而进行反复修正，这又加剧了飞机飘摆现象，最终导致飞机失速并向下俯冲。而飞机表速和侧向过载均超过机身强度上限，导致飞机在空中解体。

调查报告指出，图-154型飞机ПKA-31安装架和AБCY系统并没有防呆设计，而Щ7、Щ8两个插头位置相邻，尺寸外观类似，仅用色标予以区别，在实际应用中很容易发生安装差错。调查员发现俄方也多次发生插错现象。

图-154的飞行手册显示，飞行员在消除飞机飘摆故障时，需要同时关闭“航向”和“倾斜”两个阻尼器。但是图-154的模拟机飞训大纲中，并没有针对消除飞机飘摆的训练科目。

调查报告显示，西北航空2303号航班事故的直接原因是机务在更换AБCY安装架时，将Щ7、Щ8插头相互插错，导致飞机操纵出现异常，使动稳定性变差，导致飞机失控在空中解体。

调查报告同样提出了安全措施和建议。一、调研组发现西北航空公司在机务维修过程存在很多漏洞，例如一线飞机维修人员没有上岗合格证；不能严格遵守适航管理规定；有严重违反操作规程现象；操作和管理有很大随意性。对图-154飞机机务维修可能影响飞行安全的重要部门，并没有执行相关检验规定，因Щ7、Щ8相互插错导致发生一等飞行事故。西北航空公司必须展开全面大检查，杜绝类似事件再次发生。

二、民航总局进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修操作规程和检查制度。同时加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时将图-154M飞机设计上的缺陷和维修工作的相关规定，通报给相关航空公司，并提出具体要求并落实。

三、要求对机长进行处置实际问题能力的培训。提升机长在发生特殊和应急情况时，发现问题、统一指挥、正确处理和应变能力。根据事故中暴露出的图-154M飞行员训练中的问题，进行专门的特情训练。

四、建议图波列夫设计局对Щ7、Щ8的插头进行重新设计，防止插错事件发生。对飞行技术维护规则和工艺卡片作出相应改变，能使地面维护和飞行人员在飞机起飞前，对杆操纵状态下的AБCY对飞机的控制进行检查。

五、由于俄制客机未采用国际通用适航标准，今后在引进俄制飞机时，民航总局需要进行严格的型号合格审定工作。

2001年3月20日，在新疆服务多年的5架图-154客机集体退役，自此我国航空公司中再无图-154型客机。2003年3月，根据国务院组建“三大航空集团”的改革方案，一直处于亏损状态的中国西北航空公司被并入东方航空集团。

94年西北航西安特大空难：机务插错图154插口，160人遇难