1996年2月15日凌晨，西昌卫星发射中心，长征三号乙运载火箭在灯与夜的交织中，更显高峻挺拔。

这是我们的“梦之箭”，是当时中国运载火箭技术的“集大成者”。

有了它，中国火箭地球同步转移轨道运载能力将跃上5吨大关，外可在国际市场开疆拓土，内可为我国空间事业拓宽高轨舞台。

发射工位附近的控制室，火箭雄姿展现在大屏幕上，兼任火箭“两总”的龙乐豪和战友们望着它，父母的慈爱，临别的焦虑，圆梦的渴望，汇聚在复杂的目光中。

同样的画面，也展现在西昌指挥大厅的屏幕上，展现在国内外观众和客户的电视屏幕上。

3时1分7秒，火箭踏着烈焰准时腾空，然而，仅过了3秒，就开始倾斜、俯仰，动作越来越大，似白衣骑士与黑夜竭力搏斗，跌在山坡，爆出一团冲天大火，照亮了大凉山谷。

供电受损，信号中断。从西昌到美国，所有直播发射的屏幕一片漆黑。

百吨巨箭，败于毫末

这不是中国航天在国际商业发射中的第一次失利。

1992年3月22日，专门为国际商业发射服务研制的运载火箭长征二号E（即“长二捆”）发射“澳星”。全球瞩目下，装着数百吨燃料的火箭点火后紧急关机，仍坐在发射塔上，随时有可能倾倒、爆燃。

1992年3月22日长二捆火箭在发射中紧急关机

抢险39小时，星箭保住了，但国内外舆论已迅速发酵，扔来一串沉重的问号，让身背巨额研制贷款的航天人难堪其负。

经过不分昼夜的故障分析、试验、复现，他们终于查清：在火箭控制系统中，程序配电器控制点上有铝质多余物，熔化后造成控制接点短路，导致Ⅰ、Ⅲ号助推火箭发动机氧化剂副系统断流阀门提前关闭，进而导致发动机自动紧急关机。

多余物，是困扰航天人几十年的质量问题。而这次绊倒航天人的铝屑，仅有0.15毫克。

专家认为，这极有可能是工人在最后拧紧程序配电器的铝质外壳螺丝时带下去的，它必须正好碰上配电器里10个触点中电流最大的第四触点、必须在弹簧片动作的瞬间接触到该触点，才能导致故障发生。

概率极小，却没逃掉。

偶然还是必然

极其偶然的故障背后，是质量管理水平跟不上型号需求的必然。

原中国航天工业总公司（以下称“总公司”）质量技术监督部部长邵锦成回忆，当时型号强、基础弱，型号指挥调度强、质量管理工作弱的情况长期普遍存在。

“质量规章落实不彻底，要求层层衰减，人为、重复故障常有发生。质量规范、标准层次多，可操作性差，和具体的型号工作‘脱节’。质量工作看起来文件多、会议多，但提的多是一般号召和通用要求。在硬件上，工艺、检测、试验手段的落后，也严重阻碍着型号产品质量的提高。”邵锦成说，形成这样的局面，主要是因为航天质量工作没有跟上市场化改革的脚步。

从上世纪80年代至90年代，我国各行业开始由计划主导转向计划与市场相结合，后来又向市场主导转化。航天系统也是如此，从买原料、元器件到交产品，签合同替代指令性计划渐成主流。而许多人对质量技术工作的看法仍逡巡在计划经济阶段，导致质量部门能调动的资源极少，“只会喊口号”实为无奈之举。

与此同时，航天人的物质待遇渐渐被市场前沿甩开，有人生活窘迫。大潮拍打着院墙，让许多人很难安心搞型号。

为了在老本行活下来，航天人又要背着压力、质疑甚至贷款，上马新项目，仅运载火箭型号就有长征三号（商业发射状态）、长二捆、长征三号甲系列（长三甲、长三乙）、长征二号丙改等。低待遇与高压力交叠，技术积累又不足，质量隐患难免。

长二捆发而不动，虽丢了脸，却也以最小的代价警醒航天人——质量工作到了非改不可的地步了。

挤出1亿多

让质量部门“有米可炊”，是改革的重点之一。

“3·22”失利后，原航空航天工业部副部长刘纪原、王礼恒要求质量部门梳理型号研制过程中的质量“常见病、多发病”，进行技术改造。1993年，航天工业总公司成立后，总经理刘纪原下决心，在资金极为紧张的情况下，每年给质量专项技术改造挤出3000万元。

“总公司的3000万元，加上院所自筹资金，持续3年，共1亿多元，这在当时是难得的巨款，体现了高层的决心。”原总公司质量技术监督部副部长高顺林回忆，“但这钱要是撒在全系统，远远不够，所以要抓重点，先攻‘卡脖子问题’，譬如多余物、检漏……”

当然，挤出资源放在质量专项技改上，并不是所有人都能接受的。“工作实在推进不下去的时候，刘纪原直接召集质量部门与相关方开会，协调改革。”高顺林说。

在“有限目标、突出重点、以点带面”的指导思想下，质量部门制定了质量专项技改的原则和投资方向，直接组织论证、选型、采购、配置设备，组织跟踪、交流应用新设备的工艺攻关，直到编制了工艺、培训了人员、在型号产品上出实效。

硬件渐渐改进的同时，质量意识与技术培训也抓了起来。

从1993年起，航天系统将每年的3月22日定为航天质量日，进行多种形式的质量宣传教育活动；

从1994年起，总公司连续3年开展以安全质量为中心的思想作风纪律大整顿，建立起三级质量培训机制，按干部管理权限，进行分层次的全面质量意识与技能培训；

1995年，总公司党组1号文件确定当年为航天质量年，以消灭重复故障和人为责任事故为主要目标，并举办了4期质量高层培训班，各院院长、型号“两总”、总公司机关部门正职领导参加。邵锦成回忆，当时，刘纪原带头学习研讨，极大地促进了各级一把手学习质量知识、提升质量意识。

然而，庞大的航天系统转弯不容易。当质量改革的步伐尚未追上型号需求时，中国航天史上最惨痛的失败降临了。

科研人员从大屏幕上看到长三乙火箭坠落

血的代价

长征三号乙火箭“2·15”惨败，共造成6死57伤。而外媒未经核实，就把伤亡的数字炒到几十甚至上百倍。

火箭托举的“国际708星”也在爆炸中化为灰烬，虽有保险公司赔偿，但我们的损失仍难以估量。原长城公司驻美首席代表黄作义介绍，这是国际通信卫星组织的一颗重要卫星，而该组织又有着举足轻重的地位。毁了他们的星，以后在国际商业发射市场上将举步维艰。

国际708星转场

果然，多家外国客户迅速表示，取消购买中方发射服务的订单，造成的经济损失达数亿美元。就连即将进场的“亚太一号A星”的美方工作人员也不敢来了，担心发射场有污染。中方经过严密检测，确认现场没有留下严重污染，不影响后续人员进驻。

更难说服的是保险界。“2·15”后，国外保险企业要么拒绝为中国商业火箭担保，要么借机哄抬价格。经过反复博弈，国外保险企业才在最后关头同意为长三火箭发射“亚太一号A星”承保。

7月3日，长三火箭成功发射“亚太一号A星”。不料，8月18日，又是从西昌起飞，长三火箭把我国从外国购买的“中星7号”扔在了“半路”，长征火箭国际信誉损失殆尽。

9月，中方完成长三乙火箭首飞事故调查，对外发布结果：由于火箭四轴平台的随动环稳定回路功率级无电流输出，导致内环工作异常，致使惯性基准发生变化。

火箭惯性平台就像使人类保持平衡的“小脑”。故障发生后，它向火箭控制系统传递假消息：火箭在做正俯仰和正偏航运动。控制系统一“听”，立即控制火箭进行负俯仰和负偏航以纠正，导致箭体快速向预定射向右前方倾倒。

1996年2月15日长三乙火箭起飞过程

“还是工艺质量有缺陷。”多年后，龙乐豪回忆当时的情形仍遗憾不已。“两个不同的金属焊在了一起，直径只有头发丝的几十分之一，起飞前3秒钟就已经有脱开的迹象，当火箭一点火、一振动，很快这个导线结点就开了。”

质量管理的“学费”，该交，各航天大国无一例外。“但就我们当时的处境而言，这学费交得有点晚了，也有点多，甚至付出了血的代价。”邵锦成说。

归零

被长三乙首飞箭炸毁的，还有全面开展质量整顿与改革工作的阻力。

“1997年初，‘提高航天发射成功率’被写入中央政治局下发的工作要点。‘2·15’失败后，为提高全员质量意识，质量部门提出推行零缺陷管理方法，但在实际工作中推行得很困难；1997年初，原国防科工委主任曹刚川在一次会上要求质量零缺陷，我们再推行起来就容易多了。”邵锦成说，中央和总公司党组的支持是推进质量管理改革的坚强后盾。

1997年、1998年，总公司党组1号文件都以“以质量求生存，以管理促发展，着力抓落实”为题，将质量工作作为总公司第一位的中心工作。

1997年春，《中国航天工业总公司强化科研生产管理的若干意见（试行）》（即“72条”）、《强化型号质量管理的若干要求》（即“28条”）先后发布。

“28条”归纳了设计、生产、元器件、原材料、标准件、工艺制造、检验检测等方面最紧迫的质量管理问题，要求明确，可操作、可检查，增加了新的加严措施，为消除质量管理体系与实物质量脱节的现象提供了途径和载体。随后，总公司还进一步建立了独立的质量监督代表系统。

为总结经验教训，避免重复故障，质量管理部门先后总结出质量问题在技术和管理上“归零”的五条标准。在总公司的强力推动下，“双五条”归零原则逐渐深入人心，已成为保障飞行成功、促进技术人员水平提升、避免故障再次发生的“法宝”。

多年后，航天科技集团主导制定国际标准ISO 18238 Space systems-Closed Loop Problem Solving Management（航天质量问题归零管理），于2015年由国际标准化组织ISO正式发布，成为普遍适用的宇航规范。

有规必行，赏罚分明。1996年至1997年，数百人因在质量上“犯规”受到处罚，包括多名厂所级领导。

1996年10月，已立在发射台上的长征二号丁火箭突发故障，经严格的故障复现、技术分析和举一反三，才被放行，并成功发射一颗返回式卫星，拉开了长征火箭75连胜的序幕。

1997年5月，长三甲火箭成功发射新一代通信卫星东方红三号；6月，长三火箭成功发射我国首颗高轨气象卫星风云二号；8月，长三乙火箭将美国为菲律宾研制的马部海通信卫星送入预定轨道，复飞圆满成功……

回顾那些年的质量整顿与改革工作，长三乙火箭首飞失利不是起点，却是重要的突破点；后来的连续成功，也不是一蹴而就，而是基于多年质量改革的大刀阔斧与抽丝剥茧。

成败有果，心态归零；成败有因，警钟长鸣。航天质量就是生命，航天质量永无止境。

伫立在发射塔架上的长三乙火箭

2019年9月18日中国航天报三版

文/中国航天报记者高一鸣

编辑/贺喜梅张晓帆郝晨曦（实习生）

监制/许斌

转自：中国航天报（查看原文）

归零，在挫折后开启